Il conflitto femoro acetabolare è un contatto anomalo fra la testa del femore e il bordo dell'acetabolo, che provoca dolore all'inguine e limita la flessione dell'anca. Colpisce soprattutto persone attive sotto i cinquant'anni. Con il tempo il contatto ripetuto danneggia il labbro acetabolare e la cartilagine, e per questo la condizione viene studiata come possibile causa di artrosi precoce dell'anca. Esiste un percorso conservativo e ne esiste uno chirurgico. La differenza fra i due non la decide una radiografia: la decidono i sintomi, l'esame clinico e la risposta alle prime settimane di trattamento.

Nei referti la stessa condizione compare con nomi diversi: impingement femoro acetabolare oppure con l'acronimo (FAI) da femoroacetabular impingement. Indicano la stessa cosa.

Che cos'è il conflitto femoro acetabolare e perché fa male all'inguine

L'anca è una sfera che ruota dentro una cavità. Quando la sfera non è perfettamente rotonda, o quando la cavità la copre troppo, i due capi si toccano prima di aver completato il movimento. Il contatto avviene sul bordo antero-superiore dell'acetabolo, dove si trova il labbro acetabolare, l'anello fibrocartilagineo che fa da guarnizione e tiene stabile l'articolazione. Ogni flessione profonda ripetuta lo comprime o lo taglia, e il dolore all'inguine nasce da lì, non dal muscolo che lo circonda. Il meccanismo è stato descritto nel 2003 da Ganz e collaboratori.

Perché una morfologia ossea non basta per fare diagnosi

Avere un'anca di quella forma non significa avere la malattia. Una revisione sistematica di Frank e collaboratori su 2.114 anche di volontari senza sintomi ha trovato una deformità cam nel 37% dei casi e una pincer nel 67%. Fra gli atleti il cam saliva al 54,8%, contro il 23,1% della popolazione generale. Nella stessa casistica la risonanza mostrava una lesione del labbro nel 68,1% delle anche asintomatiche.

Da qui la definizione dell'Accordo di Warwick: si parla di sindrome solo quando coesistono tre elementi, i sintomi riferiti dal paziente, i segni raccolti con l'esame clinico e le alterazioni visibili agli esami radiologici. Se ne manca uno, il quadro non è una sindrome da conflitto. È una forma anatomica che moltissime persone hanno senza saperlo.

Le tre forme del conflitto femoro acetabolare: cam, pincer e misto

Conflitto femoro acetabolare tipo cam

Nella forma cam il problema è sul femore. La giunzione fra testa e collo perde la sua concavità e presenta una prominenza ossea, il cosiddetto bump, sul versante anterolaterale. Durante la flessione questa prominenza entra nell'acetabolo e genera una forza di scorrimento che scolla la cartilagine dal bordo. È la forma più frequente negli uomini e negli sportivi.

Conflitto femoro acetabolare tipo pincer

Nella forma pincer il problema è sull'acetabolo, che copre la testa femorale più del necessario, in modo diffuso o solo sul bordo anteriore. Qui il labbro non viene tagliato ma schiacciato fra collo del femore e ciglio acetabolare, e il danno alla cartilagine tende a comparire anche nella zona opposta, per effetto della leva che si crea. È più frequente nelle donne attive di mezza età.

La forma mista

Nella maggior parte dei pazienti operati le due alterazioni coesistono. Beck e collaboratori hanno mostrato che la forma decide il tipo di danno: cam e pincer producono lesioni diverse, in posizioni diverse. È il motivo per cui due persone con la stessa diagnosi possono avere prognosi lontane.

Quali sono i sintomi del conflitto femoro acetabolare

Il sintomo principale è un dolore profondo all'inguine, provocato dal movimento o dalla posizione, che può irradiarsi al gluteo o alla faccia anteriore della coscia. All'inizio compare solo sotto sforzo, con il tempo anche dopo periodi prolungati da seduti. A questo si aggiungono i fenomeni meccanici: scatti, sensazione di presa, blocchi improvvisi, rigidità al risveglio.

Il segno della C e i momenti in cui il dolore compare

Molti pazienti, quando devono indicare dove fa male, non puntano un dito: appoggiano la mano aperta a forma di C sopra il grande trocantere, con il pollice verso l'inguine. Il gesto orienta la valutazione verso l'articolazione e non verso i tendini.

I momenti in cui il sintomo si riconosce sono quasi sempre gli stessi: allacciarsi le scarpe, accavallare le gambe, scendere dall'auto, accosciarsi sotto il parallelo, due ore alla scrivania su una seduta bassa. Tutti sommano flessione, adduzione e rotazione interna.

Cause e fattori di rischio

Il fattore sportivo e la finestra della crescita

La deformità cam non è quasi mai presente alla nascita: si forma durante la maturazione scheletrica. Uno studio prospettico di Agricola su giovani calciatori ha documentato l'aumento della prevalenza di una giunzione testa-collo appiattita dal 13,6% al 50% nei ragazzi che all'inizio avevano dodici o tredici anni. Dopo la chiusura della cartilagine di accrescimento la deformità non progrediva più. Esiste una finestra di pochi anni in cui il carico ad alto impatto sembra modellare la forma dell'anca.

La componente familiare

Packer e Safran hanno riassunto le prove sulla componente ereditaria: chi ha un fratello con morfologia cam ha una probabilità maggiore di presentarla a sua volta. L'origine è quindi multifattoriale, una predisposizione della forma che il carico sportivo, in una determinata età, accentua.

Come si diagnostica il conflitto femoro acetabolare

La diagnosi si costruisce in tre passaggi che devono concordare. Nessuno, da solo, basta.

I test clinici: FADIR e FABER

Il test FADIR si esegue flettendo l'anca a novanta gradi e portandola in adduzione e rotazione interna, per riprodurre il contatto fra collo femorale e bordo acetabolare. Una meta-analisi di Reiman e collaboratori ha calcolato una sensibilità aggregata fra 0,94 e 0,99, e conclude che questi test hanno solo un valore di screening: se il test è negativo il conflitto diventa improbabile, se è positivo non è ancora una diagnosi. Il test FABER aiuta a distinguere il dolore articolare da quello sacroiliaco.

La radiografia e l'angolo alfa

Servono una proiezione antero-posteriore del bacino e una assiale, tipicamente la Dunn a 45 gradi, che espone bene la giunzione testa-collo. Sull'assiale si misura l'angolo alfa, che quantifica quanto la testa si discosta dalla sfera.

Sui valori serve prudenza. Nello studio originale di Notzli l'angolo alfa era in media 74 gradi nei pazienti sintomatici e 42 gradi nei controlli sani: 42 è la media dei sani, non la soglia della malattia. Nella revisione di Frank citata sopra, l'angolo alfa medio delle anche asintomatiche era 54,1 gradi. Un valore isolato non fa diagnosi.

Dove il numero conta è nella prognosi. Nella coorte prospettica CHECK, su 1.002 pazienti seguiti cinque anni, un angolo alfa superiore a 60 gradi si associava a un rischio di artrosi terminale quasi quadruplo, e oltre 83 gradi a un rischio circa dieci volte maggiore. Il gruppo a rischio più alto era quello con deformità severa e rotazione interna ridotta insieme. Nello stesso periodo, però, solo il 2,76% dell'intera coorte è arrivato all'artrosi terminale.

Risonanza magnetica e infiltrazione diagnostica

La risonanza, quando serve con mezzo di contrasto intra-articolare, è l'esame più adatto a valutare labbro e cartilagine. Un secondo strumento è l'infiltrazione di anestetico locale in articolazione: se il dolore scompare per qualche ora, la fonte è intra-articolare. Nessuna immagine dà quella risposta con la stessa chiarezza.

Fai leggere il tuo referto a un ortopedico dell'anca a Roma

Un referto che riporta cam, pincer o angolo alfa descrive una forma. Capire se quella forma sta causando i tuoi sintomi richiede una valutazione clinica con gli esami alla mano. Prenota una visita con un ortopedico dell'anca a Roma e porta con te radiografie e risonanza.

Non è sempre conflitto: la diagnosi differenziale del dolore inguinale

Il dolore inguinale nella persona attiva ha più origini possibili, e più di una può coesistere con il conflitto. Distinguerle cambia il trattamento.

Pubalgia, tendinopatia dell'ileopsoas ed ernia inguinale

La pubalgia interessa gli adduttori e la sinfisi pubica: il dolore si evoca contraendo il muscolo contro resistenza, non muovendo passivamente l'articolazione. La tendinopatia dell'ileopsoas dà dolore anteriore alla flessione contro resistenza e spesso uno scatto udibile. L'ernia inguinale si manifesta sotto sforzo addominale e ha un punto dolente palpabile diverso.

Anca a scatto, displasia, borsite e necrosi della testa femorale

La sindrome dell'anca a scatto produce uno scatto riproducibile con un movimento preciso e spesso senza dolore articolare profondo. La displasia dell'anca nell'adulto è il quadro opposto al pincer, una copertura insufficiente, e va riconosciuta perché il trattamento è diverso e in alcuni casi opposto. La borsite trocanterica dà dolore laterale, sul trocantere, non inguinale. La necrosi della testa femorale va sempre esclusa quando il dolore è ingravescente, notturno e sproporzionato rispetto ai reperti radiografici.

Conflitto femoro acetabolare: esercizi da evitare e movimenti da adattare

Non esiste una lista di esercizi vietati valida per tutti. Esiste una regola: il movimento che riproduce il dolore è quello da modificare, e per individuarlo serve osservare i propri gesti per qualche giorno prima di cambiarli.

I movimenti che riproducono il conflitto

Il conflitto si genera quando flessione, adduzione e rotazione interna si sommano. Nella pratica quotidiana significa: accosciata profonda sotto il parallelo, affondi con ginocchio che cade verso l'interno, leg press con anca chiusa oltre novanta gradi, addominali con gambe sollevate, stretching aggressivo in flessione, seduta prolungata su sedili bassi. Conta l'ampiezza, non il carico: ridurre l'escursione serve più che ridurre i chili.

Bicicletta, corsa e palestra

In bicicletta il problema è la posizione: sella bassa e manubrio molto più basso della sella chiudono l'angolo dell'anca a ogni pedalata, e spesso basta alzare la sella. Nella corsa il piano rettilineo è raramente il problema, lo diventano i cambi di direzione e le discese tecniche. In palestra si mantiene la forza riducendo l'ampiezza: mezzo squat, stacchi da rialzo, pressa con schienale più aperto.

Che cosa continuare a fare

Lo stop completo non è una strategia. Perdere forza negli abduttori peggiora il quadro, perché il femore viene stabilizzato peggio proprio nei gradi in cui il conflitto si genera. Nuoto senza rana, cyclette con sella alta, lavoro isometrico e rinforzo dei glutei restano quasi sempre praticabili.

Il trattamento conservativo: che cosa comprende e quanto dura

Una revisione sistematica di Wall e collaboratori ha censito la letteratura sul trattamento non chirurgico: la modifica dell'attività era raccomandata nell'81% dei lavori esaminati e la fisioterapia nel 48%. Gli elementi del percorso sono quattro: educazione al movimento, modifica delle attività che provocano il sintomo, farmaci antinfiammatori nelle fasi acute e, in casi selezionati, infiltrazione intra-articolare. Il lavoro fisioterapico ha tre obiettivi misurabili: forza degli abduttori, controllo del bacino sul singolo arto, correzione degli schemi di movimento che riproducono il conflitto.

Come capire se il trattamento conservativo sta funzionando

Uno studio di Casartelli e collaboratori ha sottoposto pazienti con sindrome da conflitto a dodici settimane di esercizio terapeutico progressivo, valutandoli alla diciottesima settimana. Circa metà dei pazienti ha risposto. Chi rispondeva migliorava il punteggio funzionale nelle attività quotidiane di dieci punti e quello sportivo di venti, insieme alla forza degli abduttori. Fra chi non rispondeva, la percentuale di morfologia cam severa era molto più alta.

Da qui due indicazioni pratiche. Dodici settimane sono la finestra ragionevole per capire se la strada conservativa funziona, non tre e nemmeno un anno. E i parametri da rivalutare sono forza degli abduttori e controllo del bacino, perché si muovono insieme al risultato.

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Un programma costruito sui movimenti che riproducono i tuoi sintomi è diverso da una scheda generica, e i parametri da rivalutare dopo tre mesi si fissano all'inizio. Richiedi una visita ortopedica a Roma per impostare il percorso.

Quando si valuta l'intervento per il conflitto femoro acetabolare

L'indicazione chirurgica non nasce da una radiografia. Nasce dalla combinazione fra sintomi persistenti, diagnosi confermata dalle tre componenti della triade, danno articolare documentato e percorso conservativo condotto senza beneficio sufficiente.

Che cosa dicono gli studi che confrontano artroscopia e fisioterapia

Gli ultimi studi affermano che entrambi i percorsi migliorano i sintomi, con un leggero  vantaggio a favore della chirurgia. 

Le condizioni che rendono ragionevole l'indicazione chirurgica

Quando si valuta un'artroscopia dell'anca, gli elementi da verificare insieme sono quattro: sintomi che limitano la vita quotidiana o lo sport, una diagnosi che soddisfa tutte e tre le componenti della triade, un danno labrale o cartilagineo documentato, un percorso conservativo di almeno tre mesi con obiettivi definiti. Se ne manca uno, la valutazione si può rimandare.

Sul piano tecnico l'intervento rimodella l'osso in eccesso, con l'osteoplastica femorale o la regolarizzazione del ciglio acetabolare, e ripara o ricostruisce il labbro. La lussazione chirurgica a cielo aperto resta indicata nelle deformità estese.

Complicanze e limiti

Nello studio UK FASHIoN gli eventi avversi riferiti sono stati più frequenti nel gruppo operato. Le complicanze descritte in letteratura comprendono neuroaprassie da trazione, ossificazione eterotopica e, se l'osteoplastica è troppo profonda, la frattura del collo femorale.

Sulla durata del risultato, la revisione di Nwachukwu ha confrontato artroscopia e chirurgia aperta a un follow-up medio superiore ai quattro anni: la sopravvivenza dell'articolazione nativa era del 90,5% dopo artroscopia e del 93% dopo chirurgia aperta, senza differenza significativa. I due fattori che più spesso portavano alla protesi erano l'età avanzata e il danno cartilagineo già presente al momento dell'intervento.

Dopo l'intervento: fasi del recupero e ritorno allo sport

Il recupero procede per fasi, e la durata di ciascuna dipende da che cosa è stato fatto dentro l'articolazione: riparare un labbro, ricostruirlo o trattare una lesione cartilaginea comporta vincoli di carico diversi.

Le fasi sono quattro: protezione del carico con le stampelle e recupero della mobilità passiva; carico completo e cammino senza compenso; rinforzo degli abduttori e controllo del bacino; ritorno al gesto sportivo, che comincia sul piano rettilineo e finisce con i cambi di direzione.

Sui tempi assoluti questa pagina non dà numeri, perché dipendono dalla procedura eseguita. Un calendario realistico si costruisce dopo l'intervento, su quello che è stato trovato e riparato.

Domande frequenti sul conflitto femoro acetabolare

Chi ha scritto questa pagina

Dr. Daniele Caviglia, medico chirurgo specialista in ortopedia e traumatologia. Laurea in Medicina e Chirurgia con 110/110 e lode all'Università La Sapienza di Roma, specializzazione con 70/70 e lode al Policlinico Agostino Gemelli, perfezionamento in chirurgia protesica dell'anca mini-invasiva all'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna sotto la guida del Prof. Cesare Faldini.

Dirigente medico di primo livello nel reparto di Ortopedia e Traumatologia dell'Ospedale Israelitico di Roma. Socio della SIOT, della SIdA, Società Italiana dell'Anca, e della SIAGASCOT. Circa 500 interventi l'anno dedicati alle patologie dell'anca e del ginocchio.

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Fonti

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