Le fratture della rotula costituiscono una lesione ossea frequente che interessa l'articolazione del ginocchio, e rappresentano approssimativamente l'1% di tutte le patologie scheletriche. Dal punto di vista epidemiologico, è possibile osservare un rapporto di incidenza di 2:1 tra il sesso maschile e quello femminile, e la maggior parte di queste fratture si verifica in individui con un'età compresa tra i 20 e i 50 anni.

Le fratture della rotula si possono verificare conseguentemente a diversi meccanismi di lesione. Uno di questi è l'impatto diretto, che può verificarsi a seguito di una caduta, un colpo al ginocchio o altri traumi ad alta energia. Questo tipo d’impatto spesso provoca una frattura comminuta della rotula con danni a carico della cartilagine articolare e compromissione dell’articolarità e funzionalità articolare. In alcuni casi, i legamenti alari che tengono saldamente la rotula in posizione possono rimanere intatti nonostante la frattura rotulea.

Un'altra modalità di lesione è rappresentata dalla contrazione eccentrica indiretta, che si verifica durante la contrazione eccentrica del quadricipite nel corso di una caduta in piedi. Questo tipo di movimento può provocare una rottura trasversale della rotula o l'avulsione del suo polo inferiore. In questi casi, è spesso compresente anche una lesione del legamento alare.

La rotula (o patella) è il più grande osso sesamoide del corpo umano, e presenta una superficie posteriore rivestita per i tre quarti superiori da cartilagine articolare. Il quarto inferiore della superficie posteriore è privo di cartilagine. Sulla superficie articolare posteriore presenta una faccetta mediale e una faccetta laterale, suddivise in faccette più piccole da una cresta verticale. In alcuni individui, può essere presente una rotula bipartita, di solito in posizione supero-laterale.

La rotula è stabilizzata da vari legamenti e tendini. Uno fra questi è il legamento patello-femorale mediale (MPFL) origina tra l'epicondilo mediale e il tubercolo adduttore sul femore e si attacca ai due terzi superiori della rotula mediale. Questo legamento è fondamentale per mantenere la rotula nella sua posizione anatomica e prevenire la sublussazione laterale, soprattutto nel range di flessione del ginocchio compreso tra 0 e 30°.

I muscoli del quadricipite sono ancorati alla rotula tramite il tendine quadricipitale, che si inserisce sul margine anterosuperiore della rotula. Il tendine quadricipitale è composto da tre strati: uno superficiale formato dal tendine del muscolo retto femorale, uno strato intermedio formato dai tendini dei muscoli vasto mediale e vasto laterale, e uno strato profondo formato dal tendine del muscolo vasto intermedio. Inferiormente, la rotula è collegata alla tuberosità tibiale attraverso il tendine rotuleo. La rotula ha una ricca vascolarizzazione proveniente dalle arterie genicolate, e la regione maggiormente vascolarizzata è il polo rotuleo inferiore.

Dal punto di vista biomeccanico, la rotula dona potenza e migliora l'efficienza del meccanismo estensore del ginocchio, traslandolo anteriormente rispetto al centro di rotazione del ginocchio. Durante la flessione del ginocchio, la rotula subisce un certo grado di tensione da parte di quadricipite e tendine rotuleo, oltre a carichi in compressione sulla superficie posteriore.

La classificazione delle fratture della rotula si basa sul modello di frattura. Le fratture possono essere non scomposte o scomposte. Alcuni tipi di fratture includono le fratture trasversali, polari o a manicotto, verticali, marginali, osteocondrali e comminute o stellate.

Un'altra classificazione utilizzata è la classificazione AO/OTA, che suddivide le fratture della rotula in tre categorie: 34-A per le fratture extra-articolari, 34-B per le fratture parzialmente articolari e 34-C per le fratture completamente articolari.

Le fratture della rotula sono spesso causate da traumi diretti al ginocchio o lesioni dell'apparato estensore. Questo tipo di lesione può verificarsi a seguito di incidenti automobilistici, cadute o impatti diretti durante sport ad alto impatto. In anamnesi è cruciale raccogliere informazioni riguardo a eventuali traumi o colpi diretti subiti sul ginocchio, nonché su lesioni all'apparato estensore precedenti subite durante l'attività sportiva.

Durante l'esame obiettivo il medico può rilevare una serie di segni e sintomi che indirizzano il sospetto clinico verso una frattura della rotula. Spesso è possibile notare una deformità palpabile della rotula, che può apparire lussata a causa della frattura. Inoltre, è comune riscontrare un emartro significativo, tumefazione e dolore più o meno intenso.

Nei casi di frattura rotulea esposta possono essere presenti anche lacerazioni o abrasioni cutanee evidenti e sanguinamenti. Questa situazione aumenta il rischio di infezione locale e sistemica, e richiede un intervento chirurgico urgente.

Un altro segno caratteristico di una frattura rotulea è la compromissione della capacità di sollevare la gamba estesa. A causa del danno al meccanismo estensore del ginocchio e al retinacolo, il paziente può sperimentare difficoltà nel compiere questo movimento.

La presenza di dolore intenso può limitare ulteriormente la mobilità e rendere difficile l'esecuzione di test clinici specifici. In alcuni casi, per alleviare il dolore e consentire una migliore valutazione dell'area, può essere eseguita un'aspirazione dell'emartro seguita dall'iniezione di anestetico locale.

La radiografia è il primo esame diagnostico utilizzato in caso di sospetto di frattura rotulea. Le proiezioni raccomandate includono la proiezione anteroposteriore, latero-laterale e una proiezione con il ginocchio flesso a 30º per visualizzare le fratture trasverse. Le proiezioni assiali sono le migliori per visualizzare le fratture verticali.

Le radiografie aiutano a valutare lo spostamento dei monconi ossei di frattura, indirettamente l’entità delle lesioni ai legamenti e ai tendini, e possono rivelare lesioni al tendine rotuleo o al tendine del quadricipite in base alla posizione alta o bassa della rotula, rispettivamente.

Se la frattura presenta una scomposizione articolare superiore a 2-3 mm e una rima di frattura superiore a 3 mm, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. La tomografia computerizzata (TC) viene utilizzata in casi selezionati come nel caso di sospetto di frammentazione della porzione distale della rotula, fratture da stress, mancata guarigione o non consolidamento della frattura. La TC fornisce una migliore visualizzazione dei frammenti ossei, specialmente nelle fratture rotulee distali che potrebbero non essere ben evidenziate nelle radiografie convenzionali.

Di solito, la risonanza magnetica (RM) del ginocchio non è necessaria per la diagnosi delle fratture della rotula, ma può essere utilizzata per valutare eventuali lesioni dei tessuti molli.

Il trattamento delle fratture rotulee dipende dalla gravità della lesione e da altri fattori quali l'integrità del meccanismo estensore del ginocchio e la presenza di comorbilità significative del paziente. Analogamente ad altre condizioni ortopediche, può essere conservativo o non conservativo.

Il ginocchio viene immobilizzato in estensione mediante l’utilizzo di un tutore, una ginocchiera articolata o un gesso. Questo approccio è indicato per fratture rotulee non scomposte o minimamente scomposte, fratture verticali e pazienti caratterizzati da condizioni ottimali di salute.

È necessario incoraggiare la mobilizzazione attiva precoce con l'ausilio di una ginocchiera articolata e il carico dell'arto interessato in estensione completa. A partire dalle 6 settimane vengono proposti esercizi di resistenza eseguiti inizialmente con il fisioterapista. Il trattamento conservativo ha dimostrato di ottenere risultati buoni o eccellenti in oltre il 95% dei pazienti in caso di rientro nelle indicazioni di trattamento.

Nel caso in cui siano presenti indicazioni chirurgiche specifiche, può essere necessario un intervento chirurgico per ridurre e sintetizzare la frattura rotulea. Indicazioni chirurgiche riguardano pazienti con mancata funzionalità del meccanismo estensore del ginocchio, fratture esposte, scomposizione articolare significativa o frammenti ossei liberi, e fratture osteocondrali.

Esistono diverse tecniche chirurgiche disponibili, tra cui l'utilizzo di fili di tensione, fili di Kirschner associati a fili di sutura o fili di tensione, viti cannulate associate a fili, placche e viti o placche a frammenti miniaturizzati. La scelta della tecnica dipende dalle caratteristiche specifiche della frattura e dalle preferenze del chirurgo o del centro. Il trattamento chirurgico delle fratture della rotula ha tassi elevati di consolidamento e guarigione (> 95%).

Le fratture della rotula possono essere associate a diverse complicanze che possono impattare sul recupero e sulla funzionalità articolare. Alcune delle complicanze più comuni includono:

• Dolore al ginocchio
• Debolezza del meccanismo estensore
• Perdita di riduzione della frattura
• Mancata guarigione della frattura
• Osteonecrosi

Nella maggior parte dei casi, le fratture della rotula guariscono senza problemi significativi e il paziente recupera la piena funzionalità del ginocchio.