La rottura del femore è un termine generico che fa riferimento alle fratture che coinvolgono l'epifisi prossimale del femore. È bene specificare che non esiste alcuna differenza tra frattura e rottura, poiché la frattura è di fatto una rottura ossea. La rottura del femore negli anziani è un fenomeno frequente, soprattutto nelle donne per l’elevata prevalenza dell’osteoporosi post-menopausale. Queste fratture rappresentano un serio problema di salute pubblica con gravi conseguenze socio-sanitarie, invalidità, comorbilità cardiovascolari, isolamento sociale, e un alto tasso di mortalità, specialmente nei pazienti anziani con osteoporosi severa.

Affrontare efficacemente queste fratture richiede una comprensione dettagliata dei fattori di rischio, delle opzioni di trattamento e delle strategie preventive. L’operazione del femore nell’anziano richiede inoltre una valutazione attenta delle terapie in atto e delle patologie presenti al momento dell’accaduto. Grazie alle sue conoscenze, il Dr. Caviglia è in grado di diagnosticare il tipo di frattura del paziente e offrire un trattamento personalizzato.

L'articolazione dell’anca (o coxofemorale) coinvolge la testa dell'epifisi femorale e l'acetabolo dell'anca. La struttura trabecolare dell'epifisi femorale è cruciale per la sua resistenza e per la distribuzione delle forze nel momento in cui l’arto inferiore è posto sotto carico. Esistono tre tipi principali di trabecole: arciformi, trocanteriche e intertrocanteriche. L'intersezione di questi fasci trabecolari delimita una zona triangolare (triangolo di Ward), che costituisce la zona di minor resistenza e maggior probabilità di frattura del collo femorale. In caso di osteoporosi senile si osserva spesso una rarefazione delle trabecole ossee, che comporta una diminuzione della resistenza ossea e un maggior rischio di rottura di femore negli anziani.

La vascolarizzazione dell'epifisi prossimale del femore è di tipo terminale, il che significa che i vasi sanguigni originano distalmente e si dirigono verso l'apice della testa femorale. Una frattura del collo femorale può interrompere questo circolo terminale, causando la necrosi della testa femorale. L'innervazione dell'articolazione è principalmente fornita dai nervi femorale, otturatore e gluteo superiore, essenziali per la percezione del dolore, la coordinazione muscolare e la stabilità articolare.

Le fratture del femore prossimale possono essere classificate in due grandi gruppi a seconda della loro posizione rispetto all'inserzione della capsula articolare:

• Fratture intracapsulari (o fratture mediali)
• Fratture extracapsulari (o fratture laterali)

Questa classificazione è cruciale nella scelta del trattamento. Le fratture intracapsulari richiedono particolare attenzione a causa delle conseguenze sulla vascolarizzazione.

Le fratture mediali del femore prossimale presentano una serie di caratteristiche distintive che hanno implicazioni significative per la gestione clinica del paziente con femore rotto. Queste fratture possono derivare da una varietà di cause e sono particolarmente associate all'osteoporosi ma possono anche manifestarsi in individui giovani a seguito di traumi ad alta energia. Un aspetto critico da considerare è il potenziale rischio di compromissione del flusso sanguigno arterioso, che aumenta il rischio di necrosi della testa femorale, una complicanza grave che può richiedere interventi chirurgici correttivi.

Le fratture intracapsulari del femore prossimale possono essere suddivise in diverse categorie in base alla loro localizzazione e al grado di compromissione dei segmenti ossei. La classificazione di Garden è una delle più utilizzate, in quanto fornisce una valutazione prognostica basata sulla scomposizione dei frammenti ossei secondaria alla rottura del femore. Altre classificazioni, come quella di Pauwels, prendono in considerazione l'angolo di inclinazione della rima di frattura rispetto al piano orizzontale, aiutando a predire la tendenza alla compattazione o alla scomposizione della frattura stessa.

Le manifestazioni cliniche delle fratture mediali possono variare ma spesso includono dolore localizzato nell'inguine o nella coscia, che può estendersi fino al ginocchio. Tuttavia, i segni clinici possono essere meno evidenti rispetto alle fratture laterali a causa della stabilizzazione fornita dalla capsula articolare. Ciò può portare a fratture "mancate", non diagnosticate immediatamente, che possono causare complicanze a lungo termine come la necrosi ischemica della testa femorale o la pseudoartrosi.

La diagnosi accurata di queste fratture richiede una valutazione clinica attenta supportata da esami di imaging appropriati. Sebbene le radiografie siano spesso il primo passo diagnostico, le fratture mediali possono sfuggire alla visualizzazione e potrebbe essere necessario ricorrere a tecniche di imaging avanzate come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM) per una valutazione più completa.

Il trattamento delle fratture del femore prossimale dipende da diversi fattori, tra cui l'età del paziente, il tipo e la gravità della frattura secondo la classificazione di Garden, nonché le sue implicazioni funzionali. Le opzioni chirurgiche includono l'osteosintesi, che mira a preservare la testa femorale originaria, o la sostituzione protesica negli altri casi.

Quando la testa del femore di un paziente non può essere preservata, l’operazione del femore che prevede la sostituzione protesica viene considerata come opzione di prima scelta. Questo è particolarmente vero in situazioni specifiche quali severa rottura del femore in anziani o in presenza di complicazioni. Affrontare una frattura del femore senza operazione in questi casi non può essere risolutivo né permette una riabilitazione funzionale del paziente adeguata.

Ci sono due tipi principali di sostituzione protesica per queste fratture: l'endoprotesi, che sostituisce solo la testa del femore, e l'artroprotesi, che sostituisce sia la testa femorale che l'acetabolo. La scelta dipende dalla gravità della frattura, l'età del paziente e le sue esigenze funzionali. Per questo motivo, in sede di consulenza è necessario discuterne approfonditamente con il medico per ottenere il miglior risultato possibile.

Le fratture laterali del femore prossimale si verificano esternamente rispetto all’inserzione della capsula articolare dell’articolazione dell’anca e possono essere classificate in fratture per-trocanteriche e inter-trocanteriche. Le prime coinvolgono il gran trocantere (frattura del gran trocantere) e possono estendersi fino al piccolo trocantere (frattura del piccolo trocantere), mentre le seconde sono caratterizzate da una linea di frattura tra i due trocanteri. Queste fratture possono andare incontro a scomposizione per il mancato contenimento della capsula articolare e per l’azione muscolare. Inoltre, di solito non rimangono coinvolti i rami dell'arteria circonflessa, riducendo il rischio di necrosi della testa femorale.

Le manifestazioni cliniche includono dolore severo, limitazione funzionale e visibile deformità dell'arto colpito. Il trattamento richiede un intervento chirurgico tempestivo entro le prime 48 ore dall'evento. L'osteosintesi prevede l'utilizzo di un chiodo endomidollare, e costituisce l'approccio chirurgico standard perché offre una maggiore stabilità e consente una precoce mobilizzazione dell'arto, con una riduzione della mortalità a lungo termine.

La riabilitazione della frattura del femore è cruciale per il recupero funzionale, specialmente negli anziani con invalidità di vario grado. Dopo un intervento per frattura del femore, è essenziale impostare un follow-up e una riabilitazione mirata e rapida per massimizzare i risultati nel singolo paziente.

La riabilitazione dopo l’operazione al femore si concentra sul ripristino della forza muscolare, miglioramento dell'equilibrio e della mobilità, e prevenzione di complicanze come la trombosi venosa profonda (TVP) e le infezioni.