Nella fase iniziale la necrosi può essere del tutto asintomatica e infatti molte persone arrivano in visita quando la patologia è già in uno stadio avanzato.

Il dolore è il primo sintomo che compare in queste forme:

• Coxalgia di tipo meccanico, localizzata in sede coxofemorale anteriore o laterale
• Irradiazione del dolore in sede inguinale, glutea, crurale o, meno frequentemente, al ginocchio dello stesso lato.
• Accentuazione del dolore in ortostatismo e durante la deambulazione, con esacerbazione al carico sull’arto affetto

Con la progressione della malattia si assiste a un progressivo deterioramento strutturale della testa femorale, con riduzione della densità ossea subcondrale, deformazione del profilo articolare e perdita di integrità meccanica. Il dolore diviene ingravescente, presente anche in assenza di carico, e si associa a progressiva limitazione funzionale dell’articolazione coxofemorale.

Un punto va detto con chiarezza: un dolore all’anca o all’inguine che dura da settimane non è normale e non va sottovalutato. Anche se è sopportabile, merita un controllo.

Se la necrosi non viene trattata, può arrivare al collasso meccanico della testa femorale con deformazione irreversibile del profilo articolare, marcata limitazione dell’escursione articolare e progressiva insorgenza di coxartrosi secondaria.

Le cause della necrosi della testa del femore possono essere diverse tra loro, ma alla base c’è sempre lo stesso meccanismo. Il meccanismo fisiopatologico comune è la compromissione della vascolarizzazione afferente alla testa del femore, con conseguente ischemia ossea, morte degli osteociti e successivo collasso strutturale.

Oltre alle forme dovute a traumi importanti dell’anca (come lussazioni e fratture del collo del femore), esistono forme non traumatiche in cui il problema nasce in modo più silenzioso, senza un singolo evento scatenante identificabile.

Le forme post-traumatiche riconoscono come meccanismo eziopatogenetico la lesione diretta dei vasi capsulari e retinacolari responsabili della vascolarizzazione epifisaria, con conseguente interruzione acuta del flusso ematico:

• Lussazione dell’anca (l’articolazione che esce dalla sua sede)
• Frattura del collo del femore

Le forme non traumatiche determinano tutte una riduzione della perfusione vascolare ossea e queste sono:

• uso prolungato e ad alte dosi di corticosteroidi (terapia steroidea cronica in corso di artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico e altre malattie autoimmuni)
• abuso cronico di alcol
• emoglobinopatie e coagulopatie: anemia falciforme, talassemia, vasculiti, trombofilia
• disordini metabolici: iperuricemia, iperlipidemia, malattia di Gaucher
• disturbi della coagulazione
• trattamenti oncologici: chemioterapia e radioterapia in sedi pelviche o femorali

Tutte queste condizioni, in modi diversi, possono ridurre la microcircolazione subcondrale della testa femorale, innescando il processo necrotico.

Non sempre però è possibile risalire a una causa precisa. Quando la necrosi compare in assenza di fattori di rischio chiari si parla di necrosi “idiopatica”, cioè senza causa apparente. 

La risonanza magnetica è l’esame più affidabile per individuare la necrosi nelle fasi iniziali, quando una semplice radiografia non mostra ancora nulla. La RM rappresenta l’esame di elezione per la diagnosi precoce, con sensibilità superiore al 90% anche negli stadi precoci (ARCO I), quando la radiografia standard è ancora negativa.

Una volta confermata la patologia, può essere utile completare il quadro con una scintigrafia ossea, che consente di valutare l’attività metabolica della lesione e l’eventuale coinvolgimento bilaterale, presente in una percentuale significativa dei casi.

L’obiettivo dell’iter diagnostico-strumentale è la stadiazione della necrosi secondo classificazioni validate (ARCO, Ficat-Arlet), che orienta la scelta terapeutica e consente di stimare la prognosi.

Come è possibile immaginare, non esiste una sola terapia valida per tutti. Le cure dipendono dallo stadio della patologia, dall’età del paziente e dalla sua capacità di recupero. La strategia terapeutica è individualizzata in base allo stadio, all’estensione della lesione necrotica, all’età del paziente e alle sue patologie. L’approccio può essere conservativo o chirurgico.

Quando la necrosi della testa del femore viene individuata in una fase iniziale, soprattutto in pazienti giovani, la prima strada da valutare è il trattamento conservativo. L'obiettivo è rallentare la progressione della malattia, preservare la vitalità ossea residua e, quando possibile, evitare o posticipare l'intervento chirurgico.

Il trattamento conservativo si articola su più livelli e viene personalizzato in base allo stadio, all'età e alle comorbidità del paziente.

La gestione del carico rappresenta la misura di primo livello: la riduzione del carico sull'arto affetto, ottenuta con l'ausilio di bastoni o stampelle, riduce lo stress meccanico sulla testa femorale, limitando il rischio di collasso subcondrale nelle fasi ancora reversibili.

Sul piano farmacologico, i bifosfonati agiscono inibendo il riassorbimento osseo osteoclastico e riducendo il rischio di microfratture subcondrali; le prostacicline esercitano un'azione vasodilatatrice e antiaggregante che favorisce la riperfusione del distretto ischemico; gli anticoagulanti sono indicati nei pazienti con accertati disturbi della coagulazione come fattore eziopatogenetico.

I fattori di crescita e il PRP (Platelet-Rich Plasma) rappresentano un approccio biologico di crescente interesse: le concentrazioni di fattori di crescita piastrinici (PDGF, TGF-β, VEGF) stimolano l'angiogenesi locale e l'attività osteoblastica, favorendo i processi di rivascolarizzazione e rigenerazione ossea.

La fisioterapia e la rieducazione funzionale completano il percorso conservativo: un programma mirato al mantenimento del tono muscolare periarticolare, al recupero dell'escursione articolare e alla correzione del pattern deambulatorio riduce il carico asimmetrico sull'articolazione coxofemorale e sostiene il recupero funzionale.

Non tutti i pazienti sono candidati a questo percorso. La valutazione deve tenere conto dello stadio della necrosi, dell'età e delle condizioni generali di salute, con rivalutazione clinico-strumentale periodica per monitorare la risposta al trattamento

Quando i trattamenti conservativi non bastano, o quando la diagnosi arriva a malattia già avanzata, si programma l’intervento. Le tecniche chirurgiche si dividono in quelle che mirano al bone-sparing, preservando la testa femorale, e quelle che la sostituiscono.

Quando la necrosi è già presente ma la testa del femore non è ancora collassata, in alcuni casi possiamo valutare un intervento che ha l’obiettivo di salvare l’osso invece di sostituirlo.

La procedura più utilizzata è la cosiddetta decompressione del nucleo. La tecnica prevede il confezionamento di uno o più tramiti endomidollari nel segmento osseo necrotico con lo scopo di ridurre la pressione intraossea, favorire il ripristino della microvascolarizzazione e stimolare il processo di rivascolarizzazione e osteogenesi riparativa.

In alcuni casi alla decompressione si associa un innesto di osso autologo o di sostituti ossei (bone graft), con l’obiettivo di supportare meccanicamente la zona di necrosi e amplificare la risposta osteogenica.

Questo approccio si adotta in pazienti più giovani e negli stadi iniziali della malattia. Quando la necrosi è molto estesa o la testa del femore ha già iniziato a deformarsi, le possibilità di successo si riducono. Dopo i 55-60 anni la sostituzione protesica rappresenta generalmente l’opzione di elezione.

Si ricorre all’impianto della protesi d’anca quando il profilo biologico del paziente non consente ragionevolmente un approccio bone-sparing, ovvero in presenza di necrosi estesa, collasso subcondrale o coxartrosi secondaria conclamata.

In questo intervento l’articolazione compromessa viene sostituita con impianti protesici modulari - cotile, testa e stelo femorale - che ripristinano la biomeccanica articolare coxofemorale.

È una procedura eseguita da decenni, con tecniche e materiali che si sono affinati nel tempo, e oggi rappresenta la soluzione migliore per i casi di necrosi avanzata e di artrosi severa.

Nella maggior parte dei pazienti la protesi consente di ottenere un controllo efficace della sintomatologia dolorosa e un recupero soddisfacente della funzione articolare, permettendo di tornare alle attività quotidiane che prima erano difficili o impossibili, come camminare a lungo, salire le scale o alzarsi da una sedia senza aiutarsi con le braccia.

L’intervento è solo una tappa del percorso. Il risultato finale dipende in gran parte da come viene gestita la riabilitazione.

Nei primi giorni dopo l’operazione è normale avvertire dolore nella zona dell’anca. Infatti si ricorre a un protocollo analgesico multimodale per permettere al paziente di muoversi e di eseguire gli esercizi necessari senza sofferenza eccessiva.

La fisioterapia segue un programma riabilitativo personalizzato e progressivo, calibrato sull’età, sulle patologie del paziente e sul tipo di impianto utilizzato.

Il dolore via via si riduce nelle settimane successive, fino a diventare minimo o scomparire intorno a 4–6 settimane dall’intervento, quando l’anca ha recuperato una buona parte della sua funzione.

Seguire con costanza le indicazioni del chirurgo e del fisioterapista fa una grande differenza.

La necrosi della testa del femore è una patologia che segue un decorso naturale progressivo e irreversibile in assenza di trattamento. Più passa il tempo, più si restringono le possibilità di curarla senza chirurgia.

Se riferisci una coxalgia o un dolore inguinale persistente da più settimane, con carattere meccanico e accentuazione al carico, parlane con uno specialista. Una valutazione fatta in tempo può cambiare il percorso di cura e, in molti casi, evitare l’intervento.

Il Dr. Daniele Caviglia, ortopedico con formazione specialistica in chirurgia dell’anca e del ginocchio, membro SIOT e SIAGASCOT, con esperienza maturata presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, si occupa della diagnosi e del trattamento della necrosi della testa del femore e delle altre patologie dell’anca. Prenota una visita per capire la tua situazione e valutare insieme la strada più adatta al tuo caso.

La necrosi della testa del femore richiede una diagnosi tempestiva e un percorso terapeutico calibrato sullo stadio della patologia. Il Dr. Daniele Caviglia, medico chirurgo specializzato in Ortopedia e Traumatologia presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore – Policlinico Agostino Gemelli, membro SIOT e SIAGASCOT, è dirigente medico presso il reparto di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale Israelitico di Roma e svolge attività clinica anche presso la clinica Ars Biomedica.

La sua attività si concentra in particolare sulle patologie dell’anca: segue il paziente lungo l’intero percorso di cura, dal trattamento conservativo delle fasi iniziali fino all’intervento di protesi d’anca nei casi di necrosi avanzata, con un’attenzione specifica alle tecniche mini invasive ad accesso anteriore.

Se avverti un dolore persistente all’anca o all’inguine, una valutazione ortopedica eseguita in tempo può fare la differenza: prenota una visita per inquadrare la tua situazione e definire insieme il percorso più adatto al tuo caso.