Una lesione del menisco è la rottura di uno dei due cuscinetti fibrocartilaginei che ammortizzano il ginocchio. Nasce da una torsione improvvisa oppure dall'usura degli anni, e nella maggioranza dei casi non richiede chirurgia immediata.

I menischi sono due anelli di fibrocartilagine interposti tra femore e tibia. Distribuiscono il carico, stabilizzano il ginocchio e proteggono la cartilagine dall'attrito.

La parte esterna riceve sangue dalle arterie genicolate ed è la zona rossa, l'unica che può cicatrizzare. Il terzo interno è la zona bianca ed è privo di vasi. Questa differenza anatomica decide, più di ogni altra cosa, se il frammento meniscale guarirà tramite una sutura o andrà rimosso.

Le lesioni del menisco si dividono in due famiglie che hanno sintomi diversi, prognosi diversa e trattamento diverso. Confonderle è l'errore che porta molti pazienti in sala operatoria senza necessità.

La lesione traumatica colpisce il ginocchio sano di una persona giovane o sportiva, dopo una torsione con  piede piantato a terra. La lesione degenerativa è invece un cedimento progressivo di un tessuto che ha perso elasticità con l'età (per il consenso europeo ESSKA si definisce così quando compare senza trauma significativo dopo i 35 anni).

Se ricordi il momento esatto in cui il ginocchio ha ceduto, appartieni alla prima colonna. Se non sapresti dire quando è cominciato, alla seconda.

I sintomi più frequenti sono cinque: dolore sulla rima articolare, gonfiore, blocco, cedimento e scrosci. Quasi mai compaiono tutti insieme.

• Dolore in prossimita dell’ interlinea articolare. Si localizza sul margine interno o esterno del ginocchio e si evoca premendo con un dito in quel punto. Peggiora accovacciandosi, ruotando o scendendo le scale.
• Versamento articolare. Il ginocchio gonfio compare entro poche ore nelle forme traumatiche, in modo intermittente in quelle degenerative.
• Blocco articolare. Il ginocchio si ferma a una certa angolazione e non si estende. È il segno di un frammento che si è spostato dentro l'articolazione, e va valutato in tempi brevi.
• Sensazione di cedimento. Il ginocchio dà l'impressione di non reggere il peso. Va distinta dall'instabilità vera del legamento crociato, che ha caratteristiche diverse.
• Scrosci e scatti. Da soli non significano nulla. Contano quando si accompagnano a dolore o a limitazione del movimento.

L'intensità del dolore non misura la gravità della lesione. Alcune rotture importanti fanno poco male nelle prime settimane.

Una lesione del menisco può presentarsi senza gonfiore, soprattutto nelle forme degenerative e in quelle di piccole dimensioni. In questi casi il paziente riferisce solo un fastidio sulle scale o nell'accovacciarsi. L'assenza di versamento non esclude la lesione: cambia solo il grado di infiammazione, non la presenza del danno.

Il referto della risonanza descrive due cose: dove si trova la lesione e che forma ha. Serve a capire se il menisco è riparabile (sutura).

Le forme più comuni sono la lesione longitudinale, la radiale, l'orizzontale, quella a becco di pappagallo e la lesione a manico di secchio, che è quella più grave che più spesso provoca il blocco articolare del ginocchio. Una lesione stabile e periferica ha buone probabilità di essere suturata, una lesione complessa nel terzo interno quasi mai.

È la localizzazione più frequente in assoluto e quella che leggi più spesso sui referti.

Il corno posteriore del menisco interno sopporta il carico maggiore durante la flessione, e con gli anni è il primo punto a cedere. Trovarla scritta non significa necessariamente che serva un intervento.

Portalo in visita. Confrontiamo il referto con l'esame clinico e ti dico se la tua lesione richiede una procedura chirurgica oppure no. Ricevo all'Ospedale Israelitico e presso Ars Biomedica, come ortopedico del ginocchio a Roma.

La diagnosi nasce dalla visita, non dalla risonanza. L'imaging conferma e misura, ma non decide da solo. L’esame obiettivo è fondamentale.

Sono tre manovre che riproducono in modo controllato il conflitto tra menisco e superfici articolari.

Il test di McMurray combina flessione e rotazione della gamba. Quello di Apley applica compressione e distrazione con il paziente prono. Il Thessaly chiede di ruotare il corpo in appoggio monopodalico a ginocchio semiflesso ed è il più sensibile dei tre.

La radiografia non mostra il menisco, perché la fibrocartilagine non è radiopaca.

Serve per escludere fratture e per misurare la riduzione dello spazio articolare nei quadri artrosici. Per vedere il menisco occorre la risonanza magnetica.

Una lesione visibile alla risonanza non coincide sempre con la causa del dolore.

Alterazioni meniscali si trovano anche in ginocchia che non fanno male, e la loro frequenza cresce con l'età. Per questo confronto sempre l'immagine con i sintomi e con quello che riscontro durante la visita, prima di proporre qualsiasi trattamento.

Solo le lesioni della zona periferica vascolarizzata possono cicatrizzare spontaneamente. Quelle del terzo interno non guariscono.

C'è però una distinzione che ai pazienti sfugge quasi sempre: il dolore può scomparire anche quando la lesione resta identica alla risonanza di controllo. Miglioramento clinico e guarigione anatomica sono due cose diverse, e la prima è quella che conta per la tua vita quotidiana.

Nella maggior parte dei casi sì, e camminare in piano è consigliato perché mantiene il tono del quadricipite.

Vanno evitate le attività che caricano il ginocchio in flessione profonda o in rotazione. Se il ginocchio si blocca o cede, fermati e fatti valutare.

Il percorso conservativo funziona quando il ginocchio mantiene l'escursione completa e non si blocca.

Nelle prime due settimane servono riposo funzionale, ghiaccio e scarico parziale se il dolore lo richiede. Poi comincia il lavoro vero, che è il rinforzo del quadricipite e il recupero del controllo neuromuscolare. Nei quadri degenerativi con artrosi iniziale valuto le infiltrazioni di acido ialuronico e, in casi selezionati, le tecniche di medicina rigenerativa.

Indico la chirurgia in quattro situazioni precise :

• Blocco articolare persistente o marcata limitazione del movimento.
• Frammento instabile documentato, tipicamente nel manico di secchio.
• Lesione traumatica riparabile in un paziente attivo, dove la sutura protegge la cartilagine nel lungo periodo.
• Sintomi che non migliorano dopo sei settimane di trattamento conservativo condotto correttamente.

Se nel tuo caso non ricorre nessuna di queste condizioni, l'artroscopia può aspettare.

La sutura ripara, la meniscectomia rimuove. Quando la lesione è suturabile, la sutura è quasi sempre preferibile.

Ogni millimetro di menisco conservato riduce la pressione sulla cartilagine. È la ragione per cui, in sala, provo a riparare prima di resecare ogni volta che la sede della lesione lo consente. Sul decorso post operatorio ho scritto una pagina dedicata all'intervento al menisco.

Nella lesione degenerativa dopo i 55 anni la meniscectomia artroscopica non è la prima scelta, spesso una buon percorso fisioterapiaco e delle infilitrazioni di acido ialuronico possono risolvere il problema, ma ogni caso è a se e va valutato singolarmente. 

Il recupero varia da quattro settimane a quattro mesi. La variabile che pesa di più è il tipo di trattamento, non l'età.

Non autorizzo mai il ritorno allo sport in base alla data. Lo autorizzo quando la forza del quadricipite operato raggiunge quella del controlaterale e i test di salto sono simmetrici.

Paziente di 54 anni, impiegato, gioca a calcetto una volta a settimana. Arriva in studio dopo tre mesi di dolore sulla parte interna del ginocchio destro, comparso senza un trauma preciso. Ha già una risonanza che descrive una lesione orizzontale del corno posteriore del menisco mediale.

Alla visita il ginocchio si estende completamente, non c'è versamento e non riferisce mai episodi di blocco. La rima articolare interna è dolente alla palpazione, il McMurray è dubbio. I legamenti sono integri. Il quadricipite destro è visibilmente ipotrofico rispetto al sinistro.

Il quadro non corrisponde a una lesione meccanica instabile: corrisponde a un ginocchio che ha smesso di lavorare. Ho proposto tre mesi di fisioterapia mirata al rinforzo e infilitrazioni di acido ialuronico, con rivalutazione. A dodici settimane il dolore era ridotto di circa due terzi ed era tornato a giocare. La lesione, alla risonanza di controllo, era invariata.

È il caso che racconto più spesso, perché spiega meglio di qualsiasi altro perché non opero un referto. Opero un paziente. Ma ogni caso è a se.

Alcuni segni non ammettono attesa. Se ne riconosci uno, prenota una valutazione entro pochi giorni.

• Blocco del ginocchio che non si risolve da solo.
• Impossibilità di caricare il peso sull'arto.
• Gonfiore importante comparso entro poche ore da un trauma.
• Sensazione di cedimento durante il cammino normale.
• Dolore notturno o a riposo che non passa.

Sono il Dr. Daniele Caviglia, chirurgo ortopedico a Roma. Mi sono laureato in Medicina e Chirurgia alla Sapienza con 110 e lode e specializzato in Ortopedia e Traumatologia al Policlinico Gemelli con 70 e lode. Eseguo circa 500 interventi di ginocchio all'anno tra l'Ospedale Israelitico e Ars Biomedica.

Questa pagina ha finalità informative e non sostituisce la visita specialistica

Le affermazioni cliniche di questa pagina poggiano sulla letteratura indicizzata su PubMed. Ecco i riferimenti, in ordine di comparsa.

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   PubMed: PMID 7081532  |  Studio anatomico di riferimento sulla vascolarizzazione. Base della distinzione fra zona rossa e zona bianca.
2. Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008;359(11):1108-1115.
   PubMed: PMID 18784100  |  Studio Framingham su 991 soggetti. Dimostra che la lesione meniscale in risonanza è frequente anche nelle ginocchia senza dolore.
3. Smith BE, Thacker D, Crewesmith A, Hall M. Special tests for assessing meniscal tears within the knee: a systematic review and meta-analysis. Evid Based Med. 2015;20(3):88-97.
   PubMed: PMID 25573512  |  Revisione sistematica sull'accuratezza dei test clinici, McMurray, Apley, Thessaly e dolore in interlinea.
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   PubMed: PMID 24369076  |  Trial FIDELITY, randomizzato in doppio cieco contro chirurgia simulata su 146 pazienti.
5. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al. Arthroscopic partial meniscectomy for a degenerative meniscus tear: a 5 year follow-up of the placebo-surgery controlled FIDELITY trial. Br J Sports Med. 2020;54(22):1332-1339.
   PubMed: PMID 32855201  |  Follow up a cinque anni. Esclude che la meniscectomia prevenga l'artrosi.
6. Beaufils P, Becker R, Kopf S, et al. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(2):335-346.
   PubMed Central: PMC5331096  |  Consenso europeo formale, 84 specialisti di 22 Paesi, livello di evidenza I.