Dopo l’impianto di una protesi di ginocchio, il dolore nelle prime settimane può far parte del normale percorso di guarigione e si riduce progressivamente, con il miglioramento più evidente nei primi tre mesi. 

È il caso della maggior parte dei pazienti che nel giro di alcuni mesi tornano a camminare, a salire le scale e a dormire con un fastidio lieve o assente. In circa un paziente su cinque, però, il dolore resta rilevante a tre mesi dalla protesi totale.

Quando il ginocchio continua a fare male di notte, si gonfia dopo una passeggiata o avverte una sensazione di bruciore vicino alla cicatrice, ci si potrebbe chiedere se la protesi stia svolgendo la sua funzione in modo corretto, se sia in corso un’infezione o se il recupero richieda soltanto più tempo.

Le cause del dolore dopo una protesi sono diverse, ma possono trovare risposta nel confronto con lo specialista, da una visita e dagli esami di approfondimento eventualmente necessari.

Durante la visita ortopedica valutiamo dove e quando compare il dolore, il movimento e la stabilità del ginocchio, la cicatrice e gli esami già eseguiti, per capire se il dolore dipenda dal normale recupero, da un problema della protesi o da una causa da cercare altrove, dunque non legata al ginocchio.

Da questa valutazione possiamo capire se proseguire con la riabilitazione, impostare una terapia del dolore mirata o approfondire con altri esami.

Un nuovo intervento viene valutato solo quando visita ed esami permettono di capire quale sia la causa del problema e se la chirurgia possa risolverla. L’obiettivo è recuperare la funzione del ginocchio e ridurre il dolore nelle attività quotidiane.

Intervento di protesi di ginocchio: cosa cambia nell’articolazione e perché fa male?

L’intervento di protesi di ginocchio sostituisce le superfici dell’articolazione consumate dall’artrosi con componenti artificiali, e il dolore dei mesi successivi nasce in gran parte dal lavoro che i tessuti intorno al ginocchio devono compiere per adattarsi alla nuova articolazione.

Che cosa sostituisce la protesi

Nel ginocchio colpito da gonartrosi, cioè dall’artrosi del ginocchio, la cartilagine che riveste femore e tibia si assottiglia fino a scomparire, e le ossa sfregano tra loro provocando dolore e rigidità.

La protesi si propone quando l’artrosi è avanzata e le terapie conservative, come la fisioterapia, i farmaci e le infiltrazioni, non controllano più il dolore né consentono di mantenere un ritmo normale di vita quotidiana.

Durante l’intervento vengono rimosse le superfici danneggiate e rivestite con componenti in metallo, separate da un inserto in polietilene, una plastica ad alta resistenza che permette il movimento di scorrimento.

Da questo momento in poi il ginocchio deve ritrovare forza, equilibrio e movimento intorno a un’articolazione nuova.

Protesi totale e protesi parziale

La protesi al ginocchio può essere totale o parziale.

La protesi totale riveste le superfici di femore e tibia in tutti e due i compartimenti e, quando occorre, anche la superficie posteriore della rotula. Si impianta quando l’artrosi interessa l’intera articolazione o quando il ginocchio presenta deformità marcate, ed è la protesi di ginocchio impiantata con maggiore frequenza.

Le protesi parziali sostituiscono soltanto il compartimento consumato. La protesi monocompartimentale riguarda il lato interno oppure quello esterno del ginocchio, mentre la protesi femoro-rotulea riguarda la zona tra femore e rotula, e tutte e due conservano i legamenti e le parti sane dell’articolazione.

Il dolore dopo l’intervento di protesi al ginocchio, nelle prime settimane

Un certo grado di dolore dopo l’intervento è atteso, perché il chirurgo rimuove le superfici articolari consumate dall’artrosi, prepara l’osso per accogliere le componenti della protesi e lavora su muscoli, capsula e legamenti.

I tessuti reagiscono con un’infiammazione che si manifesta con dolore, gonfiore, calore e una sensazione di rigidità, e che si attenua man mano che la ferita guarisce e il ginocchio riprende a muoversi.

Questo dolore segue un andamento riconoscibile, più intenso nei primi giorni e via via più lieve nelle settimane successive. Può tornare a farsi sentire dopo una seduta di fisioterapia impegnativa o una camminata più lunga del solito, per poi calare di nuovo con il riposo, il ghiaccio e gli antidolorifici indicati alla dimissione.

Il dolore post-operatorio si allevia nei primi tre mesi e può continuare a ridursi, con un ritmo più lento, anche oltre un anno dall’intervento. I tempi variano a seconda della persona, ma il percorso segue alcune tappe riconoscibili.

Le prime settimane e il controllo del dolore

Nei primi giorni il dolore si gestisce con l’analgesia multimodale, cioè una combinazione di farmaci con meccanismi d’azione diversi, a cui possono aggiungersi le tecniche anestesiologiche sui nervi della gamba e il ghiaccio.

L’obiettivo è ridurre il dolore abbastanza da permettere al paziente di alzarsi, camminare con gli ausili e iniziare a piegare il ginocchio fin dalle prime ore dopo l’intervento.

Nelle settimane successive il dolore si attenua, anche se gonfiore e rigidità regrediscono più lentamente e la sera il ginocchio si può avvertire pesante o teso.

Il dolore notturno e il sonno

La qualità del sonno dopo l’intervento può peggiorare nelle prime sei settimane per migliorare poi tra il terzo e il sesto mese. Quindi dormire male a un mese dall’operazione può rientrare nel decorso atteso.

Per dormire meglio possono aiutare gli antidolorifici la sera, il ghiaccio prima di dormire e una posizione comoda che non tiri sul ginocchio. Ad esempio, si può provare a dormire sul fianco opposto con un cuscino tra le gambe. Meglio invece evitare il cuscino sotto il ginocchio perché tenere la gamba piegata per molte ore può rallentare il recupero della piena estensione.

La riabilitazione e la paura di muovere il ginocchio

La fisioterapia restituisce forza ai muscoli della coscia, ampiezza di movimento e sicurezza nel cammino, e per questo continua anche nelle settimane in cui il ginocchio fa ancora male. Alcuni pazienti sviluppano la kinesiofobia, cioè la paura che il movimento possa danneggiare la protesi.

Questa paura porta a muovere meno il ginocchio e un ginocchio che si muove poco diventa più rigido e più dolente.

È bene parlarne con il fisioterapista e con il chirurgo per graduare gli esercizi e capire quale dolore accompagna il lavoro di recupero e quale invece tenere sotto osservazione.

Le cause del dolore al ginocchio dopo la protesi, che persiste nel tempo

Quando il dolore dura oltre il previsto, la ricerca della causa prima esclude un’infezione, poi si concentra sulle possibili complicanze meccaniche legate alla protesi, e infine su quelle che potrebbero dipendere da altri fattori.

Dolore dopo protesi totale e parziale: quali sono le differenze?

Le cause del dolore possono essere comuni alla protesi totale e a quella parziale, come un’infezione, la mobilizzazione delle componenti o l’instabilità del ginocchio.

Nella protesi parziale, però, bisogna considerare anche la possibilità che l’artrosi progredisca nelle parti dell’articolazione non sostituite. La distinzione conta perché permette di indirizzare gli accertamenti verso le possibili cause del dolore, tenendo conto del tipo di intervento eseguito.

L’infezione della protesi

L’infezione è una complicanza poco frequente, ma è la prima da escludere perché il tempo che passa tra i primi sintomi e la cura cambia il risultato. Febbre, brividi, arrossamento e calore del ginocchio, una secrezione dalla ferita o un dolore che aumenta invece di diminuire sono segnali da riferire subito al chirurgo.

Per la diagnosi si utilizzano gli esami del sangue, come la proteina C reattiva, la VES e il D-dimero, e l’analisi del liquido prelevato dal ginocchio con un ago, che misura i globuli bianchi e alcune sostanze prodotte dall’organismo in presenza di batteri. In alcune infezioni acute, con componenti ben fissate, il chirurgo può pulire l’articolazione e sostituire l’inserto in polietilene conservando la protesi, associando una terapia antibiotica.

La mobilizzazione della protesi

Si parla di mobilizzazione quando una componente della protesi perde il fissaggio all’osso. Se non è causata da un’infezione, si definisce mobilizzazione asettica. Tra le cause ci sono minuscole particelle di usura che la protesi rilascia nel corso degli anni, che l’organismo cerca di eliminare, ma nel farlo può riassorbire anche l’osso che circonda le componenti. Questo fenomeno si chiama osteolisi.

Il dolore compare soprattutto quando si carica il peso sulla gamba e può essere accompagnato da gonfiore e instabilità. Radiografie ripetute nel tempo e, se servono maggiori dettagli, una TAC con tecniche che riducono le interferenze del metallo permettono di verificare se le componenti si sono spostate.

L’instabilità del ginocchio

Il ginocchio con protesi resta stabile grazie all’equilibrio tra le componenti e i legamenti che lo circondano. Quando questo equilibrio si altera, per un trauma o per un posizionamento non ottimale delle componenti, compaiono cedimenti improvvisi, la sensazione che il ginocchio scivoli, gonfiore e difficoltà nello scendere le scale.

Nelle forme lievi, il trattamento può basarsi sul rinforzo muscolare con la fisioterapia e, nei casi indicati, su un tutore. Se l’instabilità persiste e limita la vita quotidiana, il chirurgo valuta una revisione delle componenti.

I problemi della rotula

La rotula scorre in un solco del femore a ogni piegamento del ginocchio, e dopo la protesi può diventare fonte di dolore nella parte anteriore dell’articolazione. Il dolore si avverte soprattutto salendo e scendendo le scale o alzandosi da una sedia, e può dipendere da uno scorrimento non corretto della rotula, dalla sua superficie quando non è stata protesizzata o dalla debolezza del quadricipite.

Quando la causa è muscolare, il trattamento si basa sulla fisioterapia. Quando invece la causa è meccanica, il chirurgo valuta se correggere lo scorrimento della rotula o rivestirne la superficie con una componente protesica.

La rigidità del ginocchio

In alcuni pazienti i tessuti intorno alla protesi cicatrizzano in eccesso e diventano rigidi, una condizione chiamata artrofibrosi, che limita la capacità di piegare o di distendere il ginocchio e rende faticosi gesti come sedersi, alzarsi da una sedia o salire le scale. Dal momento che anche un’infezione può dare sintomi simili, va esclusa prima di qualsiasi trattamento chirurgico.

Il trattamento si sceglie in base a quanto tempo è passato dall’operazione e a quanto è limitato il movimento, e va dalla mobilizzazione del ginocchio in anestesia alla rimozione artroscopica delle aderenze, fino alla sostituzione delle componenti nei casi più complessi.

Bruciore, formicolio e ridotta sensibilità della pelle vicino alla cicatrice

Dopo l’intervento si potrebbe avvertire una zona di pelle intorpidita accanto alla cicatrice, soprattutto sul lato esterno. Succede perché può essere tagliato un piccolo ramo sensitivo del nervo safeno, che porta la sensibilità alla pelle davanti al ginocchio.

Diverso è il dolore neuropatico, che nasce dai nervi e si avverte come bruciore, scossa elettrica o formicolio doloroso. Si tratta con terapie diverse da quelle per il dolore infiammatorio.

La progressione dell’artrosi dopo una protesi parziale

Dopo l’impianto di una protesi parziale, l’artrosi può progredire nei compartimenti non protesizzati. Questa progressione è tra le cause più frequenti di dolore e di nuovo intervento dopo una protesi parziale.

Il dolore può comparire nella parte del ginocchio non sostituita e aumentare durante il cammino o le attività che comportano un carico sull’articolazione. La visita ortopedica e le radiografie permettono di valutare l’eventuale progressione dell’artrosi e stabilire se sia necessario un nuovo trattamento.

Il dolore che non dipende dalla protesi

L’artrosi dell’anca, i problemi della colonna lombare, le infiammazioni dei tendini e la sindrome dolorosa regionale complessa, una condizione in cui il dolore è sproporzionato e si accompagna a gonfiore e alterazioni della pelle, possono dare sintomi avvertiti al ginocchio.

In questo caso, la visita specialistica comprende l’esame dell’anca, della schiena e della caviglia, oltre a quello del ginocchio.

Caso clinico: bruciore notturno cinque mesi dopo una protesi totale di ginocchio

Una paziente di 66 anni si è presentata a cinque mesi da una protesi totale del ginocchio destro, con un dolore che descriveva come un bruciore sul lato esterno del ginocchio, più intenso di notte. Il dolore era stato attribuito a un recupero lento ed era stata consigliata la prosecuzione della fisioterapia, ma nelle settimane precedenti la paziente aveva iniziato a temere un’infezione o un problema della protesi.

Durante la visita, però, alcuni elementi non coincidevano con questa interpretazione. Il ginocchio si piegava e si distendeva in modo quasi completo, non era caldo né gonfio e risultava stabile, mentre il dolore si riproduceva premendo un punto preciso accanto alla cicatrice, dove la pelle era anche meno sensibile.

Sono stati richiesti gli esami del sangue per valutare un’eventuale infezione, risultati nella norma, e le radiografie del ginocchio, che hanno mostrato componenti ben posizionate e invariate rispetto ai controlli precedenti. È stata quindi posta l’ipotesi di un dolore di origine neuropatica legato al ramo del nervo safeno che passa vicino alla cicatrice, e la paziente è stata indirizzata alla terapia del dolore per un trattamento mirato, proseguendo la fisioterapia.

Al controllo successivo, a tre mesi di distanza, il bruciore notturno si era ridotto e la paziente aveva ripreso a dormire senza interruzioni, mentre la zona di pelle meno sensibile era ancora presente, in linea con il recupero lento di questo tipo di disturbo.

Il caso è riportato a scopo esemplificativo e non sostituisce una valutazione medica.

Quando contattare il chirurgo per il dolore dopo la protesi?

Nelle prime settimane il dolore può accompagnare la guarigione e la ripresa del movimento. Il suo andamento va valutato insieme all’intensità e agli altri sintomi. Un dolore che aumenta, si ripresenta dopo un periodo di miglioramento o limita il recupero nonostante le cure va riferito al chirurgo senza aspettare il controllo programmato.

Si considera persistente il dolore che dura tre mesi o più dopo l’intervento.

Il dolore ancora rilevante oltre il terzo mese deve essere valutato da una visita dedicata per individuarne la causa.

Ci sono poi alcuni segnali che richiedono una valutazione urgente, a prescindere dal tempo trascorso dall’intervento: febbre o brividi, secrezioni dalla ferita, arrossamento oppure dolore e gonfiore in aumento.

Se il ginocchio operato continua a fare male, prenota una visita specialistica: valuteremo insieme l’andamento del dolore, gli esami e le possibilità di cura adatte al tuo caso.

Dott. Daniele Caviglia, Medico Chirurgo Ortopedico specializzato nelle patologie dell'Anca e del Ginocchio

Il Dott. Daniele Caviglia è medico chirurgo ortopedico e traumatologo a Roma, specializzato nella chirurgia dell'anca e del ginocchio. Si è laureato in Medicina e Chirurgia con 110/110 e lode all’Università La Sapienza di Roma e si è specializzato in Ortopedia e Traumatologia con 70/70 e lode al Policlinico Agostino Gemelli, dove ha maturato la sua formazione chirurgica, perfezionandosi poi nella chirurgia protesica mini-invasiva dell'anca all’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna.

Oggi esegue circa 500 interventi l’anno come primo o secondo operatore, di cui circa 300 dedicati al ginocchio, e nella protesi di ginocchio impiega la chirurgia robotica e l'allineamento cinematico. Segue il paziente con protesi dolorosa lungo tutto il percorso, dalla ricerca della causa alla scelta del trattamento, in collaborazione con il fisioterapista e, quando occorre, con il terapista del dolore.

È membro della SIOT (Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia), della SIdA (Società Italiana dell’Anca) e della SIAGASCOT (Società Italiana di Artroscopia, Ginocchio, Arto Superiore, Sport, Cartilagine e Tecnologie Ortopediche). Visita e opera all’Ospedale Israelitico di Roma, dove gli interventi sono eseguibili anche in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, e presso la clinica Ars Biomedica, in Via Luigi Bodio 58, convenzionata con le principali assicurazioni private.

Dolore protesi ginocchio - FAQ

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