La frattura delle branche pubiche è una lesione frequente del bacino nelle persone anziane, spesso causata da una caduta da fermi o da un’altezza modesta. Coinvolge la parte anteriore del bacino, in prossimità del pube.

Quando la frattura interessa solo le branche pubiche e non sono presenti lesioni nella parte posteriore, il bacino rimane stabile e il trattamento è di tipo non chirurgico.

Nella maggior parte dei casi, l’osso si consolida in circa quattro-sei settimane. Tuttavia, il recupero completo della sicurezza nel cammino e dell’autonomia può richiedere più tempo.

Il ritorno all’autonomia varia da persona a persona e dipende da diversi fattori: età, stabilità della frattura, condizioni generali di salute e livello di mobilità prima della caduta.

Prima di definire il percorso terapeutico, è fondamentale che il medico verifichi l’eventuale presenza di lesioni associate nella parte posteriore del bacino, che potrebbero non essere visibili alla radiografia. 

Da questa valutazione dipendono le indicazioni sulla ripresa del cammino, sul programma riabilitativo e, in una minoranza di casi, sulla necessità di un intervento chirurgico.

Il trattamento prevede il controllo del dolore, la mobilizzazione precoce assistita e la riabilitazione. 

L’utilizzo di deambulatore o stampelle, così come la quantità di peso che può essere appoggiata durante il cammino, viene definito in base alla stabilità della frattura, ai risultati degli esami radiologici e alle condizioni generali della persona.

Cos’è la frattura della branca ileo pubica e ischio pubica?

Il bacino è una struttura ossea ad anello che collega la colonna vertebrale agli arti inferiori. Nella sua parte anteriore, vicino al pube, si trovano due sottili porzioni ossee: la branca ileo‑pubica, situata più in alto, e la branca ischio‑pubica, posta più in basso.

La frattura può interessare la branca pubica superiore, la branca pubica inferiore oppure entrambe. Nei referti è possibile trovare espressioni come “frattura delle branche pubiche”, “frattura ileo-ischio-pubica” o, più semplicemente, “frattura del pube”.

Nella persona anziana può insorgere anche in seguito a una caduta modesta, soprattutto in presenza di osteoporosi.

Nelle fratture da fragilità della persona anziana, la lesione è spesso stabile e può essere trattata senza intervento chirurgico. Gli esami permettono di escludere il coinvolgimento di altre aree del bacino.

Quali ossa sono coinvolte nella frattura della branca ileo-pubica o ischio-pubica?

Le branche pubiche costituiscono la parte anteriore del bacino. Una frattura limitata a queste strutture è generalmente stabile; tuttavia, prima di definire il trattamento e le indicazioni per la ripresa del cammino, è necessario verificare che non siano coinvolte anche le strutture posteriori del bacino, in particolare il sacro e le articolazioni sacro‑iliache.

Se la frattura interessa anche la parte posteriore del bacino, la lesione può risultare meno stabile e cambiano le indicazioni su quanto e quando è possibile riprendere a “caricare”, così come sul trattamento.

In ortopedia, il termine “carico” indica la quantità di peso corporeo che può essere trasferita sull’arto durante la stazione eretta e il cammino, cioè quanto peso si appoggia sulla gamba e sul bacino quando si è in piedi o si cammina.

Per esempio:

• Divieto di carico: non si appoggia il peso sulla gamba e ci si sposta con ausili o assistenza.
• Carico parziale: si appoggia solo una parte del peso, utilizzando stampelle o deambulatore.
• Carico completo: si può appoggiare l’intero peso corporeo, secondo le indicazioni ricevute.
  
  

Quali sono i sintomi della frattura della branca ileo e ischio pubica?

I sintomi della frattura della branca ischio‑pubica che compaiono dopo una caduta includono dolore al pube o all’inguine, difficoltà a camminare e dolore durante i movimenti quotidiani.

Nella persona anziana, anche un lieve dolore al pube comparso dopo una caduta non deve essere considerato una semplice contusione.

I segnali più ricorrenti da non sottovalutare:

• Dolore all’inguine, al pube o nella parte interna della coscia, che aumenta quando si appoggia il peso sulla gamba interessata, ci si alza in piedi o si prova a camminare.
• Difficoltà o impossibilità a stare in piedi e a camminare dopo la caduta, anche quando la radiografia sembra indicare una frattura limitata.
• Dolore quando ci si gira nel letto, ci si alza dalla sedia o si passa dalla posizione sdraiata a quella in piedi.
• Dolore da seduti, che può essere più evidente quando è coinvolta la branca ischio‑pubica.
• Gonfiore, livido o ematoma all’inguine, al pube o nella parte interna della coscia, che possono comparire anche dopo alcuni giorni.

Nelle persone oltre i 65 anni, se dopo una caduta compaiono dolore al pube o all’inguine e una riduzione della capacità di camminare, è opportuno richiedere una valutazione medica. 

Il medico potrà stabilire se sia necessario eseguire una radiografia del bacino o altri esami per verificare la sede e la stabilità della frattura.

Quali esami servono per diagnosticare la frattura delle branche pubiche?

La radiografia del bacino consente di individuare le fratture delle branche pubiche, localizzate nella porzione anteriore del bacino. Tuttavia, questo esame non sempre permette una valutazione accurata delle strutture posteriori, in particolare del sacro.

Questo aspetto è rilevante perché, soprattutto nelle persone anziane in seguito a una caduta, alla frattura anteriore può associarsi una seconda lesione nella porzione posteriore del bacino.

In presenza di un coinvolgimento posteriore, non si tratta più soltanto di una frattura “del pube”: possono infatti modificarsi la stabilità del bacino, le indicazioni relative alla ripresa del carico e del cammino, il programma riabilitativo e, nei casi più instabili, il trattamento.

La TC risulta utile quando il dolore o la limitazione alla deambulazione sono superiori a quanto atteso, quando la radiografia non è sufficiente a spiegare il quadro clinico o quando è necessario valutare un possibile coinvolgimento delle strutture posteriori del bacino.

I dati rilevati da studi osservazionali mostrano che una frattura delle branche pubiche visibile alla radiografia può non essere l’unica presente

Uno studio osservazionale pubblicato nel 2020 da Bielák e Hartha valutato 50 persone di età pari o superiore a 65 anni con frattura delle branche pubiche evidenziata alla radiografia. 

La TC del bacino ha rilevato una frattura associata nella porzione posteriore del bacino in 35 pazienti su 50; tale lesione era stata identificata alla radiografia in soli 4 casi.

Un precedente studio di Lau e Leung, pubblicato nel 2010 e condotto su 37 pazienti anziani con fratture osteoporotiche delle branche pubiche, ha identificato una lesione posteriore associata nel 59% dei casi.

Questi risultati spiegano perché, quando il quadro clinico non è coerente con quanto evidenziato dalla radiografia, la TC possa essere indicata per valutare l’intero anello pelvico. 

L’esame consente di stabilire se la frattura sia limitata al pube o coinvolga ulteriori strutture del bacino, definendo con maggiore sicurezza le indicazioni alla deambulazione e al percorso riabilitativo.

Si tratta di studi osservazionali condotti su campioni numericamente limitati. Entrambi però evidenziano come una radiografia apparentemente rassicurante possa non rilevare tutte le lesioni dell’anello pelvico.

Qual è la differenza tra frattura composta e frattura scomposta della branca ileo e ischio pubica?

Una frattura è definita composta quando i segmenti ossei mantengono il loro corretto allineamento. Si definisce invece scomposta quando i frammenti ossei risultano dislocati rispetto alla loro posizione anatomica. 

La dicitura “frattura scomposta della branca ileo-ischio-pubica” riportata nel referto radiologico non indica, da sola, la necessità di un trattamento chirurgico. 

La decisione terapeutica deve considerare il quadro radiologico complessivo, l’eventuale esecuzione di una TC del bacino, l’intensità del dolore e la capacità della persona di alzarsi e deambulare.

Un piccolo studio retrospettivo del 2024, condotto su 41 persone anziane trattate in modo conservativo per fratture dell’anello pelvico conseguenti a una caduta, non ha rilevato differenze evidenti nella mobilità a due e a sei settimane nei pazienti con uno spostamento della branca pubica superiore a 5 mm e quelli con uno spostamento inferiore.

Anche le fratture lievemente scomposte possono recuperare una buona mobilità con un trattamento conservativo.

Il dato deve comunque essere interpretato nell’ambito della valutazione clinica e radiologica durante una visita ortopedica.

Frattura branca ischio pubica destra o sinistra: la lateralità cambia qualcosa?

Nel referto radiologico viene sempre specificato il lato interessato dalla frattura: destro (dx) o sinistro (sx). La lateralità, di per sé, non modifica i tempi di consolidamento né il tipo di trattamento indicato.

L’indicazione del lato è utile per localizzare con precisione la lesione e per adattare alcuni movimenti e strategie pratiche durante il recupero.

In caso di utilizzo del bastone, generalmente si consiglia di impugnarlo con la mano opposta al lato più dolente. La scelta tra bastone, stampelle o deambulatore dipende invece dalla stabilità della frattura, dall’equilibrio della persona e dalle indicazioni fornite dall’ortopedico.

Quali sono le cause della frattura delle branche pubiche?

Le fratture delle branche pubiche possono avere cause diverse. Nella maggior parte dei casi interessano persone anziane con una maggiore fragilità ossea e si verificano dopo una caduta, anche di lieve entità. 

Più raramente, possono svilupparsi a causa di sovraccarichi ripetuti, anche in assenza di un trauma specifico.

Caduta della persona anziana e fragilità ossea

In molti casi, la frattura si verifica dopo una caduta da fermi o da modesta altezza. In presenza di osteoporosi, la ridotta resistenza dell’osso può rendere sufficiente anche un trauma lieve per provocare la lesione.

Cos’è la frattura da stress della branca ischio pubica?

Non tutte le fratture della branca ischio-pubica sono la conseguenza di una caduta o di un urto. In alcuni casi, l’osso può lesionarsi per effetto della ripetizione di carichi eccessivi e movimenti nel tempo, ad esempio durante la corsa sulle lunghe distanze, la marcia o dopo una ripresa troppo rapida di allenamenti intensi.

Le branche pubiche, e in particolare la branca ischio-pubica, rappresentano una possibile sede di frattura da stress del bacino.

Questo quadro è diverso dalla frattura da fragilità tipica della persona anziana. Nella frattura da stress, il fattore principale è la ripetizione del carico; nella frattura da fragilità, invece, incide soprattutto la ridotta resistenza dell’osso.

In una piccola serie di casi descritta da Pavlov e colleghi, le fratture dell’arco pubico nei corridori interessavano la branca ischio-pubica in prossimità della sinfisi pubica. Le lesioni non presentavano spostamento dei frammenti e potevano non essere visibili alla radiografia iniziale.

Il sintomo più caratteristico è un dolore a comparsa graduale, nell’arco di giorni o settimane, localizzato all’inguine o al pube e aggravato dalla corsa, dalla marcia o dal carico. 

Se la radiografia iniziale risulta normale ma il sospetto clinico persiste, la risonanza magnetica può essere indicata per identificare precocemente la lesione e le alterazioni ossee da sovraccarico.

Come si cura la frattura della branca ileo e ischio pubica?

Nelle fratture isolate e stabili delle branche pubiche, il trattamento è generalmente conservativo, cioè non chirurgico.

Nelle fratture da fragilità del bacino, la classificazione proposta da Rommens e Hofmann distingue quattro tipologie di lesione. Le fratture isolate dell’anello pelvico anteriore, comprese quelle delle branche pubiche senza coinvolgimento posteriore, rientrano nel tipo I e vengono generalmente trattate senza intervento chirurgico.

Il trattamento conservativo si basa su tre elementi principali:

1. Controllo del dolore: è fondamentale per consentire alla persona di alzarsi dal letto, mantenere la stazione eretta e riprendere gradualmente i movimenti in sicurezza. La scelta del farmaco e del dosaggio spetta al medico, che considera l’età, eventuali patologie e le terapie già in corso.
2. Mobilizzazione graduale: l’obiettivo è recuperare gli spostamenti e la deambulazione con l’ausilio più appropriato, come deambulatore, stampelle o bastone, secondo le indicazioni dell’ortopedico.
3. Prevenzione delle complicanze da allettamento: una permanenza prolungata a letto aumenta il rischio di perdita dell’autonomia, infezioni respiratorie e urinarie, polmonite e trombosi venosa. Per questo, una mobilizzazione precoce e sicura rappresenta una parte essenziale del percorso di cura.

Quando considerare la chirurgia per una frattura della branca ileo pubica o ischio pubica? 

La maggior parte delle fratture isolate delle branche ileo-pubiche o ischio-pubiche è stabile e può essere trattata conservativamente con analgesia, mobilizzazione precoce e carico progressivo secondo tolleranza. 

L’elemento decisivo è però escludere sempre una lesione associata della parte posteriore dell’anello pelvico, in particolare del sacro o delle articolazioni sacro-iliache: quando questa è presente, la frattura anteriore non va più considerata realmente “isolata” e può configurare un quadro di instabilità dell’anello pelvico.

La chirurgia va quindi presa in considerazione soprattutto in presenza di instabilità posteriore associata, importante scomposizione, dolore persistente che impedisce la mobilizzazione, mancata consolidazione o pseudoartrosi. 

Nei pazienti anziani una TC del bacino è particolarmente importante proprio per identificare eventuali lesioni posteriori occulte, che possono modificare in modo sostanziale l’indicazione terapeutica. 

Come fare la riabilitazione dopo la frattura delle branche pubiche?

Il programma riabilitativo procede per obiettivi progressivi e viene personalizzato in base al dolore, alla stabilità della frattura e alle capacità funzionali della persona.

Dopo il periodo di divieto di carico, il trattamento si concentra sul recupero dei passaggi posturali, come il trasferimento dal letto alla sedia, sugli esercizi respiratori, sui movimenti attivi di caviglia e ginocchio per favorire la circolazione e sui primi spostamenti assistiti con il deambulatore.

Nelle settimane successive, il fisioterapista aumenta gradualmente le distanze percorse e introduce esercizi mirati al recupero della forza, dell’equilibrio e della sicurezza durante il cammino.

Il passaggio dal deambulatore al bastone, oppure la sospensione degli ausili, avviene solo quando il dolore, la forza muscolare e l’equilibrio lo consentono.

Perché dopo la frattura del bacino va indagata l’osteoporosi?

Una frattura delle branche pubiche che si verifica in seguito a una caduta di lieve entità può essere indicativa di una frattura da fragilità. Per questo motivo, è opportuno inquadrarla anche in relazione alla qualità e alla resistenza dell’osso.

Dopo una frattura da fragilità, è consigliabile valutare la possibile presenza di osteoporosi e il rischio di ulteriori cadute o nuove fratture. Chi ha avuto una recente frattura da fragilità è infatti considerato a maggior rischio di ulteriori eventi fratturativi.

Gli accertamenti possono comprendere:

• Densitometria ossea (MOC-DXA): è l’esame di riferimento per misurare la densità minerale ossea e contribuire alla diagnosi di osteoporosi.
• Esami del sangue mirati: possono essere prescritti per identificare eventuali cause secondarie di riduzione della massa ossea.
• Valutazione del rischio di caduta: considera età, condizioni cliniche, equilibrio, precedenti cadute e terapie farmacologiche in corso.

Quando contattare il medico dopo una frattura della branca ileo e ischio pubica?

Durante il recupero, alcuni sintomi richiedono di contattare il medico o di richiedere una rivalutazione senza attendere il controllo programmato:

• Sangue nelle urine, incapacità di urinare o dolore intenso al basso addome: possono indicare un problema a carico delle vie urinarie o una ritenzione urinaria e richiedono una valutazione urgente.

• Dolore in aumento anziché in riduzione, oppure nuova difficoltà a stare in piedi o camminare dopo un iniziale miglioramento: possono indicare un cambiamento del quadro clinico e devono essere rivalutati.

• Polpaccio gonfio, dolente o più caldo rispetto all’altro: può essere un segno di trombosi venosa profonda.
  
• Febbre, tosse, bruciore urinario, confusione improvvisa, sonnolenza insolita o peggioramento delle condizioni generali: possono essere segnali di infezione, disidratazione, effetti indesiderati dei farmaci o altre condizioni che richiedono una valutazione rapida, soprattutto nella persona anziana.
  
• Formicolii, intorpidimento o riduzione della forza in una gamba: possono indicare un possibile coinvolgimento neurologico.

Dott. Daniele Caviglia, Medico Chirurgo Ortopedico specializzato nelle patologie dell'Anca e del Ginocchio

Il Dott. Daniele Caviglia è chirurgo ortopedico a Roma, specializzato nelle patologie e nella chirurgia dell’anca e del ginocchio, con particolare interesse per la traumatologia sportiva e la medicina rigenerativa.

Si è laureato in Medicina e Chirurgia con 110/110 e lode all’Università La Sapienza di Roma e ha conseguito la Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia con 70/70 e lode presso il Policlinico Agostino Gemelli.

Ha maturato esperienza presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna ed è membro di SIOT (Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia), SIDA (Società Italiana dell’Anca) e SIAGASCOT (Società Italiana di Artroscopia, Ginocchio, Arto Superiore, Sport, Cartilagine e Tecnologie Ortopediche).

Opera come Dirigente Medico presso l’Ospedale Israelitico di Roma e riceve in visita privata presso la clinica Ars Biomedica (Via Luigi Bodio 58, Roma). È convenzionato con le principali assicurazioni sanitarie private.

Caso clinico

Il caso riguarda una paziente anziana di circa 79 anni, che viveva da sola, faceva la spesa senza aiuto e teneva i nipoti nel pomeriggio. È giunta alla mia attenzione sei giorni dopo una caduta in casa, scivolando sul pavimento bagnato del bagno.

Subito dopo il trauma era stata portata in pronto soccorso, dove la radiografia aveva mostrato una frattura composta della branca ileo-pubica e ischio-pubica destra, cioè della parte anteriore dell’anello del bacino. Era stata dimessa in giornata, con l’indicazione di restare a letto o in poltrona per venti giorni.

A portarla in visita è stata la figlia, preoccupata perché la madre aveva smesso di alzarsi anche per andare in bagno e saltava i pasti.

All’esame clinico il dolore si accentuava comprimendo i fianchi, ma era presente anche dietro, sull’osso sacro, in una zona che la radiografia del pronto soccorso non aveva esplorato. Era visibile un ematoma esteso alla radice della coscia. La paziente assumeva inoltre un farmaco anticoagulante per una fibrillazione atriale e aveva interrotto anni prima la terapia per l’osteoporosi.

Ho richiesto due esami. Un emocromo, che ha mostrato un calo dell’emoglobina rispetto ai valori del pronto soccorso, e una TC del bacino, che ha rivelato una seconda frattura, composta, dell’ala sacrale destra. Una lesione che le radiografie del bacino non mostrano quasi mai.

Il trattamento è rimasto senza intervento chirurgico, ma la prognosi è cambiata. La signora è rimasta a letto per 40 giorni (e non più venti) e siamo stati molto più cauti sul carico precoce anche se era una signora anziana. Inoltre nei giorni successivi abbiamo fatto un monitoraggio costante dell’emoglobina. 

A sei mesi la paziente vive ancora da sola ed è tornata a fare la spesa. Ha ripreso una terapia per l’osteoporosi.

In casi come questo la TC non serve tanto a decidere se operare, quanto a capire quanto da vicino seguire il paziente nelle settimane successive.

Frattura branca ileo e ischio pubica – FAQ

Fonti scientifiche

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2. Lau TW, Leung F. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20808004/] Occult posterior pelvic ring fractures in elderly patients with osteoporotic pubic rami fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 2010;18(2):153-7. PMID: 20808004. DOI
3. Rommens PM, Hofmann A. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23871193/] Comprehensive classification of fragility fractures of the pelvic ring: Recommendations for surgical treatment. Injury. 2013;44(12):1733-44. PMID: 23871193. DOI
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9. Pavlov H, Nelson TL, Warren RF, Torg JS, Burstein AH. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7118965/] Stress fractures of the pubic ramus. A report of twelve cases. J Bone Joint Surg Am. 1982;64(7):1020-5. PMID: 7118965.